1. اطلاعات مورد نیاز فرم DS_160 توریستی/تفریحی

1. محل مورد نظر کنسولگری :  دبی □   ایروان □  آنکارا □

1. توجه ← لطفا کلیه گزینه های موجود را تکمیل فرمایید و هیچ سوالی را بی پاسخ نگذارید. دقت نمایید که تمامی تاریخ ها با ذکر روز،ماه،سال و حتما به میلادی درج شوند.

1. اطلاعات فردی: نام خانوادگی:

1. نام:

1. نام قبلی یا نام مستعار (درصورت موجود بودن):

1. جنسیت:

1. وضعیت تاهل: مجرد□  متاهل□  همسر از دست داده□  طلاق گرفته□(حتما درصورت مطلقه بودن تاریخ ازدواج و طلاق و علت آن ذکر شود.)

1. تاریخ تولد میلادی: ............/........./...........19

1. شهر تولد:

1. استان تولد:

1. کشور محل تولد:

1. ملیت:

1. آيا هرگز مليت ديگري داشته ايد؟لطفا توضیح دهید.

1. کد ملی:

1. شماره شهروندی در آمریکا ( social security number):

1. آدرس کامل منزل:

1. شهر و استان محل زندگی:

1. کد پستی:

1. شماره تلفن ثابت:

1. شماره موبايل:

1. شماره تلفن محل كار:

1. آیا در پنج سال گذشته از شماره تماس دیگری استفاده کرده اید؟

درصورت مثبت بودن تمامی شماره های تماسی را که در 5 سال گذشته ازآن ها استفاده کرده اید را ذکر کنید:

1. آدرس ایمیل:

1. آیا در پنج سال گذشته از آدرس ایمیل دیگری استفاده کرده اید؟

درصورت مثبت بودن تمامی آدرس های ایمیلی را که در 5 سال گذشته ازآن ها استفاده کرده اید را ذکر کنید:

1. نوع پاسپورت: معمولی □  سیاسی □

1. شماره پاسپورت:

1. كشور صادر كننده پاسپورت:

1. شهر محل صدور پاسپورت:

1. تاريخ صدور پاسپورت:

1. تاريخ انقضا پاسپورت:

1. آیا هرگز پاسپورت شما دزدیده یا مفقود شده است؟

1. آیا در شبکه های اجتماعی حضور دارید؟

درصورت مثبت بودن هر یک از شبکه های اجتماعی زیر را که در 5 سال گذشته در آن عضو بوده اید مشخص کنید و نام کاربری خود را ذکر کنید:

• ASK.FM              
• DOUBAN    
• FACEBOOK
• FLICKER
• GOOGLE+
• INSTAGRAM
• LINKEDIN
• MYSPACE
• PINTEREST
• QZONE(QQ)
• REDDIT
• SINA WEIBO
• TENCENT WEIBO
• TUMBLR
• TWITTER
• TWOO
• VINE
• VKONTAKTE(VK)
• YOUKU
• YOUTUBE

1. آیا به جز شبکه های اجتماعی که در سوال قبل عنوان شد،در شبکه های اجتماعی دیگری در پنج سال گذشته حضور داشته اید؟

درصورت مثبت بودن هر یک از شبکه های اجتماعی زیر را که در 5 سال گذشته در آن عضو بوده اید مشخص کنید و نام کاربری خود را ذکر کنید:

1. اطلاعات سفر:
   قصد سفر و نوع ویزای درخواستی:

1. آيا برنامه خاصي براي ملاقات از آمريكا داريد؟ بله o      خیرo
   درصورت مثبت بودن اسم و شماره پرواز و شهر و تاریخ ورود و خروج از آمريكا و محل های مورد نظر جهت بازدید ذکر شوند.

در صورت منفی بودن  بخش‌های زیر را پر کنید.

1. تاریخ ورود به امریکا (میلادی):

1. مدت زمان اقامت در امریکا:

1. آدرس محل اقامت در امریکا:
   شهر:
   ایالت:

1. چه كسي هزينه سفر شما را پرداخت ميكند؟ خودم□ فرد دیگر□ سازمان دیگر□
   در صورتیکه فرد دیگری هزینه ها پرداخت میکند                                                                                                             نام خانودگی و نام و شماره تلفن و نسبت آن فرد با شما:
   آدرس آن فرد:

1. آيا فرد یا افراد ديگري شما را در اين سفر همراهي ميكند؟
   نام خانوادگی:
   نام:
   نسبت با شما:

1. آیا به عنوان عضوی از سازمان یا گروهی خاص سفر می کنید؟ نام سازمان

1. آیا تاکنون در امریکا بوده اید؟                                                                                                                                                    در صورت مثبت بودن جواب به سوال های ردیف 40، 41، 43،42 و 44 پاسخ دهید.

1. تاریخ آخرین ورود به امریکا به میلادی:
   مدت اقامت در امریکا:
   آيا هرگز گواهينامه رانندگي در آمريكا داشته ايد؟در صورت مثبت بودن شماره گواهینامه را اعلام نمایید.

1. آیا تاکنون ویزای امریکا داشته اید؟
   تاریخ صدور آخرین ویزا:
   شماره ویزا:

1. آيا اين بار نيز درخواست ويزاي شما از نوع ويزاي قبلي است؟
   آيا این بار نیزاز همان محلی كه قبلا درخواست ويزا كرده بوديد، اقدام مي كنيد؟
   آيا هرگز انگشت نگاري از ده انگشت شده ايد؟
   آيا هرگز ويزاي آمريكاي شما مفقود و يا ربوده شده است؟
   آيا هرگز ويزاي آمريكاي شما كنسل يا لغو شده است؟

1. آيا هرگز درخواست ويزاي امریکای شما رد شده است؟
   در صورت مثبت بودن، علت رد
   آيا هرگز لغو ويزا، لغو مجوز سفر به ايالات متحده داشته ايد يا تقاضاي شما در مبادي ورودي مورد صرفنظر قرار گرفته است؟

1. آیا از طرف شما درخواستی در اداره مهاجرت و شهروندی ایالت متحده ثبت شده است؟
   در صورت مثبت بودن توضیح دهید.

1. فرد یا سازمان معرف در امریکا:
   نام خانوادگی:
   نام:
   نسبت با شما : خویشاوند□ همسر□ دوست□ همکار□ کارمند□ مدرسه□ غیره□
   آدرس با کدپستی:
   شهر:
   ایالت:
   شماره تماس:
   آدرس ایمیل (اختیاری):

1. اطلاعات خانوادگی: نام پدر:
    

تاریخ تولد پدر (به میلادی):

آیا پدرتان در امریکاست؟

1. نام و نام خانوادگی مادر(به لاتین):
   تاریخ تولد مادر (به میلادی):
   آیا مادرتان در امریکاست؟

1. آيا خويشاوند درجه یک ديگري - شامل همسر، نامزد، فرزند و خواهر يا برادر- در آمريكا داريد؟
   در صورت مثبت بودن، نام ، نام خانوادگي، نسبت با شما
   وضعيت اقامت: ویزای موقت□      Citizen □       دارای Green Card(LPR) □

1. آیا غیر از اینها خویشاوند دیگری در آمريكا داريد؟

1. مشخصات همسر(حتی در صورت فوت,طلاق,...): نام خانوادگی(به لاتین):
   نام(به لاتین):
   تاریخ تولد به میلادی:
   ملیت:
   شهر محل تولد:

اطلاعات شغلی و تحصیلی:

1. شغل فعلی:
   نام سازمان یا شرکت فعلی:
   آدرس محل کار:
   شماره تلفن:
   میزان درآمد ماهانه (اختیاری):
   شرح وظایف:

1. آیا طی 5 سال اخیر شغل دیگری به غیر از شغل اصلی خود داشته اید یا خیر؟
   نام سازمان یا شرکت شغل سابق:
   آدرس محل کار:
   عنوان شغلی:                                                                                                                                                                                شماره تلفن:
   نام و نام ‌خانوادگی سرپرست مربوطه (اختیاری):

      تاریخ شروع به کار (میلادی):
     تاریخ خاتمه (میلادی):
      شرح وظایف:

1. آخرین مقطع تحصیلی:
   نام موسسه یا دانشگاه:
   آدرس:
   رشته تحصیلی:
   تاریخ شروع و خاتمه (میلادی):

1. اطلاعات تکمیلی:

1. آيا به قوم يا قبيله خاصي تعلق داريد؟ در صورت مثبت بودن،‌نام قوم و قبيله

1. به چه زبان هایی می تونید صحبت کنید؟

1. طی پنج سال گذشته به چه کشورهایی سفر کرده اید؟

1. آيا به هيچ سازمان تخصصي،‌اجتماعي يا خيريه تعلق داشته ايد؟ يا برايشان كار كرده ايد ؟در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا هيچگونه مهارت خاص يا آموزشهايي مانند سلاحهاي آتشين ،‌مواد منفجره،‌ هسته اي، بيولوژيك يا شيميايي ديده ايد؟

1. آيا هرگز خدمت سربازی كرده ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.
   درجه , رسته خدمت، رده:
   تاريخ شروع و خاتمه خدمت (میلادی):

1. آيا هرگز در گروههاي شورشي، چريكي،‌شبه نظامي، پخش شب نامه يا گروههاي ياغي كار كرده‌ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا  بيماريهاي واگير مانند سل يا نشانه هاي آن را داريد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا ناهنجاريهاي جسمي يا ذهني كه تهديدي براي سلامت يا آسايش خود يا ديگران باشد داريد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا سوء‌ مصرف مواد مخدر و يا اعتياد داشته ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا هرگز به اتهام جنايي دستگير  شده ايد؟ حتي در صورتيكه منجر به تبرئه يا عفو و يا موارد مشابه شود؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا هرگز مرتكب به تخلف در هر مورد خلاف قانون شده ايد؟ يا اقدام به تخلف داشته ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا براي اقدام به فحشا يا هرگونه رفتار غيرقانوني فاسقانه تجاري به ايالات متحده مي‌آئيد يا طي ده سال اخير چنين اقداماتي داشته ايد؟

1. آيا  هرگز درگير پولشويي بوده ايد يا قصد آن را داشته ايد؟

1. آيا  قصد جاسوسي،‌ خرابكاري، اعمال خشونت و يا ديگر كارهاي غيرقانوني طي اقامت در آمريكا داريد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا قصد درگيري در فعاليتهاي تروريستي طي اقامت در آمريكا داريد يا قبلا درگير فعاليتهاي تروريستي بوده ايد؟

1. آيا هرگز از تروريستها يا سازمانهاي تروريستي پشتيباني مالي كرده ايد و يا قصد چنين كاري داشته ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا عضو يا نماينده سازمانهاي تروريستي هستيد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا هرگز مرتكب نسل كشي شده ايد يا مشاركت ، معاونت ، دستور و يا تشويق براي اين كار كرده ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا هرگز اقدام به شكنجه كرده ايد و يا دستور اين كار را داده ايد و يا مشاركت و معاونت در اين كار داشته ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا هرگز مرتكب اعدام غيرقانوني يا قتلهاي سياسي و يا ديگر اعمال خشونت بار اينچنيني شده ايد؟

1. آيا طي خدمت بعنوان كارمند دولت در هر زماني به طور مشخص مسئول يا مجري نقض آزاديهاي مذهبي بطور خشونت آميز بوده ايد؟

1. آيا هرگز در صدد كسب ويزا يا كمك به ديگران براي كسب ويزا يا ورود به ايالات متحده يا هرگونه مهاجرت ديگر به آمريكا با بهره گيري از فريب و يا ارائه اطلاعات غلط به گونه مغرضانه و يا هرگونه منظور غيرقانوني ديگر بوده ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا هرگز حق حضانت طفلي را كه شهروند ايالت متحده باشد از كسي كه محاكم آمريكا به وي حق حضانت داده باشند سلب كرده ايد؟

1. آيا هرگز در آمريكا در مخالفت با هيچگونه قانون يا نظام راي داده ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

1. آيا هرگز به نيت فرار از ماليات اقدام به ترك شهروندي ايالت متحده كرده ايد؟ در صورت مثبت بودن‌ توضيح دهيد.

"همواره شاد و پیروز باشید"